Síndrome de Amplificação Dolorosa no Idoso

Síndrome de amplificação dolorosa no idoso. Relato de caso e revisão da literatura*
Pain amplification syndrome in the elderly. Case report and literature review

Fânia Cristina Santos1, Polianna Mara Rodrigues de Souza2, Luiz Antonio Homem de Mello Castro2,
Karol Bezerra Thé2

* Recebido da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pouquíssimas são  as publicações sobre a síndrome de amplificação dolorosa no idoso (SAD), a despeito da sua importância para aqueles indivíduos, pois pode ter múltiplas consequências  no envelhecimento. O objetivo deste estudo foi relatar  um caso de SAD no idoso; representada pela fibromialgia  (FM), descrevendo sua abordagem diagnóstica  e seu manuseio terapêutico, bem como apresentar uma  revisão bibliográfica do assunto.

RELATO DO CASO: Paciente do gênero feminino, 73  anos, há 4 anos iniciando um quadro de moderada dor  muscular difusa, rigidez matinal fugaz, anedonia, tristeza, ansiedade, importante fadiga e distúrbio do sono. Inicialmente,  diagnosticada polimialgia reumática, assim,  vinha fazendo uso regular de prednisona, apesar de progressiva  piora da sua capacidade funcional e qualidade  de vida (QV). Há um ano, no nosso serviço, foi revisto  o diagnóstico, e verificado tratar-se de SAD, espectro  da FM. Suspendeu-se, então, a prednisona e orientado terapia não farmacológica com programa de autogerenciamento em dor, e farmacológica multimodal com analgésicos  não opioide o clonixinato de lisina e opioide o tramadol, e um modulador da dor, a duloxetina. Após 6 meses de tratamento verificou-se grande melhora na dor, sono, depressão, ansiedade, capacidade funcional e QV.

CONCLUSÃO: É de suma importância o diagnóstico correto e uma intervenção terapêutica adequada nos casos de SAD, especialmente tratando-se da população idosa e da FM, a qual apresenta características peculiares naquela população. Há grandes probabilidades de melhora sintomática, funcional, e na QV dos idosos com SAD ao se atentar aos diagnósticos diferenciais, bem como ao se introduzir terapêuticas adequadas.

Descritores: Diagnósticos diferenciais, Fibromialgia, Idoso, Síndrome de amplificação dolorosa.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are very few publications on pain amplification syndrome in the elderly (PAS), in spite of its importance for them, because it may have multiple consequences during aging.

This study aimed at reporting a case of PAS in the elderly represented by fibromyalgia (FM), describing its diagnostic approach and therapeutic management, and at presenting a literature review on the subject.

CASE REPORT: Female patient, 73 years old, with moderate diffuse muscle pain, fleeting morning stiffness, anhedonia, sadness, anxiety, major fatigue and sleep disorders for four years. She was initially diagnosed as rheumatic polymyalgia and was under regular prednisone in spite of the progressive worsening of her functional capacity and quality of life (QL). One year ago her diagnosis was reviewed by our service and we confirmed it was PAS, spectrum of FM. Prednisone was then withdrawn and non-pharmacological therapy was indicated with pain self-management program; multimodal pharmacological therapy was also instituted with non-opioid (lysine clonixinate) and opioid (tramadol) analgesics and a pain modulator (duloxetine). Six months later there has been major pain, sleep, depression, anxiety, functional capacity and QL improvement.

CONCLUSION: Accurate diagnosis and adequate therapeutic intervention are paramount for PAS cases, especially in the elderly population with FM, which has unique characteristics in such population. There are major probabilities of symptomatic, functional and QL improvement in the elderly with PAS if we pay attention to differential diagnoses and introduce adequate therapies.

Keywords: Differential diagnoses, Elderly, Fibromyalgia, Pain amplification syndrome.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que acontece a nível sem precedentes. Somente no Brasil, a população idosa deverá dobrar nas próximas duas décadas, podendo chegar a 30 milhões de indivíduos1, e tal fato vem acompanhado por aumento na frequência de casos associados a queixas dolorosas.

A dor, por sua grande prevalência e impacto, é considerada hoje um importante problema de saúde pública. Os idosos são particularmente mais suscetíveis às dores crônicas, que acabam por contribuir para declínios funcionais e, também, piores índices de qualidade de vida (QV)2.

A síndrome de amplificação dolorosa (SAD) vem apresentando frequência significativamente aumentada nos últimos anos, frequência essa que inclui, também, a população que envelhece. Contudo, ainda são poucos os estudos que a abordam, especificamente, nos idosos.

Dentre os principais espectros de apresentação da SAD encontra-se a fibromialgia (FM) que, especialmente é muito pouco abordada e discutida nos indivíduos que estão envelhecendo, principalmente no Brasil.

O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente com SAD, bem como rever na literatura o espectro da FM, descrevendo-se as abordagens diagnósticas e terapêuticas adotadas, e apresentar uma revisão científico-literária do assunto.

RELATO DO CASO

Paciente do gênero feminino, 73 anos, artesã, portadora de hipertensão arterial, osteoporose e osteoartrose em coluna, referiu que há 4 anos vinha apresentando quadro de parestesias e sensação de edema nas mãos, moderada dor muscular difusa, rigidez matinal fugaz, anedonia, tristeza, ansiedade, importante fadiga e distúrbio do sono. Encontrava-se em acompanhamento em outro serviço de saúde desde o início do quadro, onde o diagnóstico firmado fora de polimialgia reumática. Assim, desde aquela época vinha fazendo o uso regular de corticosteroide na dose de 10 mg de prednisona/dia. Referiu que inicialmente houve certa melhora no quadro álgico, mas progressivamente ocorria piora na sua capacidade funcional.

Há um ano vem sendo acompanhada neste serviço, e inicialmente submetida à avaliação abordando-se, principalmente, os vários aspectos da sua dor: intensidade moderada na escala de descrição verbal, e igual à 5 na escala numérica verbal, qualidade de dor crônica contínua, mas com períodos de exacerbação, difusa, e em peso, interferência na sua funcionalidade executiva com dependência  parcial para as atividades complexas da vida diária, interferência na sua afetividade com depressão e ansiedade, acompanhamento por fadiga e distúrbio do sono. O exame físico mostrava apenas hiperalgia em membros superiores e inferiores como alteração. Suspeitou-se tratar da SAD, espectro da FM, assim, solicitou-se vários exames laboratoriais, incluindo as provas inflamatórias, vitamina D, CPK, função tireoideana, paratireodeana, renal e hepática, entre outros, e todos dentro dos valores de referência, exceto o VHS de 40 mm/primeira hora. Comparado a exames de três anos atrás, o VHS era de 43 mm/primeira hora. Solicitados, também, um ultrassom de ombros que se mostrou sem alterações significantes, e densitometria óssea não realizada porque perdeu por várias vezes o agendamento.

Com maior possibilidade de, realmente, ser da FM, suspendeu-se gradativamente a prednisona, e orientou-se como tratamento: o programa de autogerenciamento em dor com orientações e treinamentos em exercícios, medidas educacionais, medidas físicas domiciliares; como a utilização de compressas quentes, coping, medidas cognitivo-comportamentais, e a terapia farmacológica multimodal com a prescrição de analgésico não opioide o clonixinato de lisina (125 mg) a cada 8 horas e o opioide tramadol (50 mg) a cada 8 horas, intercalados por 14 dias e de duloxetina (60mg/dia).

Após 6 meses de tratamento retornou referindo que vinha seguindo corretamente as orientações, e que houve grande melhora no seu quadro geral, compreendendo melhora significativa da dor, do sono, da depressão e ansiedade, observando-se grande melhora na sua capacidade funcional e QV.

DISCUSSÃO

Referente ao caso em questão observou-se que somente após três anos de acompanhamento médico e tratamento prolongado com corticosteroide, foi firmado um diagnóstico correto. Verificou-se, já no início da sua abordagem, que havia grande desproporção entre a sintomatologia apresentada e os achados. A dor não era intensa, mas interferia muito na sua afetividade, funcionalidade, sono, e estava associada à muita fadiga.

No “quebra-cabeça dor” a SAD é considerada uma nova peça e, esta por sua vez, pertence a um grupo de afecções caracterizadas, principalmente, por dor sem causa orgânica associada, ou ainda, por sintomatologia desproporcional aos achados físicos. Assim, existe dor crônica cuja intensidade não é explicada objetivamente3.

Tal quadro também tem sido denominado de síndrome dolorosa funcional.

Tradicionalmente, a maioria dos pacientes acometidos visita vários médicos, incluindo diferentes especialidades consonantes com os sintomas predominantes, e geralmente não são identificadas anormalidades que pudessem explicar plenamente os sintomas.

A SAD tem um amplo espectro de apresentação, sendo as formas musculoesqueléticas as mais frequentes. Mas além das formas musculoesqueléticas da SAD, nos últimos anos têm-se verificado que cada vez mais, outras condições crônicas; como a síndrome de fadiga crônica; as cefaleias; as síndromes do cólon e bexiga irritável; a síndrome das pernas inquietas; a síndrome dos movimentos periódicos dos membros; entre outras, apresentam condições similares e com características comuns, baseadas no seu conhecimento biopatofisiológico4,5.

Os espectros musculoesqueléticos da SAD, por serem muito frequentes, serão os mais discutidos. Esses se classificam em formas localizadas e generalizadas.

As formas de SAD musculoesquelética localizadas são reconhecidas principalmente nos seguintes diagnósticos sindrômicos: síndrome complexa de dor regional tipo 1; que é menos comum em idosos, síndrome de dor miofascial; mais frequentes na faixa etária acima de 60 anos, e síndrome de disfunção temporomandibular5. Nessas formas ocorrem acometimentos especialmente restritos a algumas regiões do corpo, caracterizando-se, principalmente, por hiperalgesia e alodínia, mas também por mudanças tróficas nos tecidos acometidos. Com menor frequência acomete os pés e as mãos, e muitas vezes impedindo o uso de sapatos ou meias, o que acaba por restringir as atividades diárias6.

Essas formas localizadas, amiúde, tendem a generalização quando não tem um tratamento adequado, assim, corretos diagnósticos e abordagens são relevantes. A síndrome de dor miofascial é bastante prevalente nos idosos e está associada frequentemente ao uso muscular excessivo, por isso também é denominada de síndrome do estresse muscular. Caracteriza-se por dor muscular, bandas tensas musculares e pontos-gatilhos (PG), que são pontos localizados nos músculos, pele,  tendões, periósteo e ligamentos muito sensíveis à estímulos, gerando dor local e/ou dor referida7. A presença de PG pode se tornar evidente com o envelhecimento biológico, causando incoordenação motora pelos distúrbios de excitabilidade e condução nervosa dos motoneurônios, impedindo a sincronia da contração nervosa dos músculos sinergistas.

As formas generalizadas da SAD musculoesquelética caracterizam-se pela presença de sintomas dolorosos musculares e articulares, esses últimos menos frequentes, que ocorrem difusamente em varias regiões do corpo. Esses sintomas são acompanhados por distúrbios neurovegetativos. Algumas mudanças nos caracteres habitualmente apresentados são típicas nas formas generalizadas, e muitas vezes as influências externas podem ser reconhecidas como causadoras8. A maioria acometida relata a experiência de dor mais intensa durante as mudanças no clima, ou quando o tempo está frio e úmido. Sentem-se melhor em climas quentes e secos, e o estresse físico agrava muito os transtornos8. A principal entidade nosológica nesse grupo é a FM.

Dentre os fatores de risco para a ocorrência e a manutenção das formas generalizadas está a idade, gênero feminino, história familiar de dor crônica, obesidade, e estado mental e/ou físico mais deficiente9. Os fatores que influenciam negativamente o resultado das formas generalizadas são: níveis elevados de distúrbios psicológicos, presença de somatização, fadiga, pouco sono, maior número de áreas dolorosas, intensidade da dor, estado mental e capacidade funcional mais comprometido, presença de comorbidades, e maior número de consultas médicas em atendimentos de níveis primários9. O leve consumo de álcool e o apoio social individualizado parecem ter efeitos protetores9.

Quanto à gênese da SAD, tem sido descrita como sendo multifatorial. Acredita-se que dentre os fatores envolvidos estão principalmente os genéticos, ambientais como traumas, infecções, emocional, experiências adversas na infância e os padrões aprendidos de enfrentamento da dor. Parece claro que não se trata de uma condição psiquiátrica primária, e que não existe a necessidade de fatores psicológicos para a sua gênese, pois a maioria dos pacientes não apresenta doenças psiquiátricas ativas, ou mesmo um tipo específico de personalidade, como por exemplo, o tipo obsessivo-compulsivo. Todavia, a depressão é encontrada com muita frequência. É impossível determinar se os fatores psicológicos presentes são primários, concomitantes ou secundários8.

Quanto aos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, existem importantes associações com disfunção do sistema somatossensorial; ocorrendo um processamento anormal da dor pelo sistema nervoso central; com disfunção do sistema neuroendócrino; evidenciando-se alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e com falha no sistema de resposta ao estresse; ocorrendo déficit de adaptação a sobrecarga físicas ou psíquicas8.

Estudos experimentais evidenciam a presença de altos níveis de óxido nítrico nos músculos, além de baixo potencial de fosforilação e capacidade oxidativa muscular como redução de fosfocreatina muscular, ATP e aumento da substância P. Tais alterações poderiam facilitar a sensibilização e amplificação da dor demonstrada por alteração primária nos nociceptores aferentes, com aumento da excitabilidade neuronal e dos campos neuronais receptivos, ou seja, haveria um aumento na área de dor referida, a hipersensibilidade aferente. Ocorre sensibilização central com aumento da substância P e dinorfina no líquido cefalorraquidiano, aumento na somação temporal e potencial somatossensorial por estímulos cutâneos, redução da atividade do sistema de controle inibitório da nocicepção, observando-se uma disfunção serotoninérgica evidenciada por redução dos níveis de serotonina e seus precursores10. Dentre as alterações neuroendócrinas e respostas alteradas ao estresse observam-se níveis anormais de ACTH e cortisol urinário, com resposta reduzida do cortisol e hiperatividade do sistema nervoso simpático11.

De forma geral, o diagnóstico da SAD baseia-se nos achados clínicos, pois valores de laboratório e de técnicas de imagem não se mostram alterados. O seu reconhecimento depende de uma boa comunicação entre os pacientes e médicos, que permitirá observar os comprometimentos sensoriais, emocionais e cognitivos dos pacientes. E nos idosos, por vezes, há limitações na comunicação, por exemplo, em casos de déficits visuais e auditivos12.

Especificamente em indivíduos idosos deve-se sempre verificar o impacto da dor crônica dor na capacidade funcional, ou seja, impacto nas dimensões física, mental, social e executivo-funcional, e também, na sua QV. Quanto as SAD observa-se que se transformam em grandes impactos nas suas vidas13. Do ponto de vista físico e mental, uma dor crônica frequentemente contribui para quadros de distúrbios de marcha com prejuízo na deambulação, e assim, acarretando perda de condicionamento físico, e também quedas. Quanto à funcionalidade executiva, a dor crônica frequentemente acarreta maior grau de dependência funcional para as atividades instrumentais e básicas da vida diária. Na dimensão social, observa-se aumento na utilização dos serviços médicos, e aumento das despesas dos familiares, o que com frequência colabora para prejuízos na QV, isolando o indivíduo de importantes estímulos sociais, e amplificando as perdas funcionais e emocionais causadas pela dor não tratada. Em geral, os pacientes acometidos experimentam grande sofrimento físico, fadiga, depressão, distúrbio do sono, além de outras condições associadas potencialmente debilitantes14.

É muito importante a compreensão dos efeitos da SAD na independência funcional e QV dos idosos, para efetivas estratégias de tratamento. A presença de dor crônica  moderada tem influências negativas, assim, os profissionais de saúde devem estar sempre atentos, e utilizar métodos avaliativos que possam identificar a magnitude do quadro álgico, uma vez que muitas vezes os idosos não sabem expresser adequadamente suas dores, e assim, oferecer todo o suporte de saúde necessário15.

Para a adequada terapêutica, a dessensibilização central é de máxima importância. Podem ser de grandes êxitos os medicamentos antidepressivos, os anticonvulsivos, os antagonistas dos receptores NMDA, a psicoterapia e a melhora do sono. Assim, o tratamento farmacológico e não farmacológico é sempre requerido, e atualmente podem ser intervenções poderosas no tratamento da SAD.

Dentre as SAD na população idosa, a FM merece atenção, pois são poucos os estudos científicos abordando esse tema, especificamente, na Geriatria. Acredita-se que na população idosa a FM recebe por muitas vezes o diagnóstico incorreto e, consequentemente, uma terapêutica inadequada, por isso, justificam-se maiores investigações e divulgações à respeito. Um fato muito importante é que os idosos experimentam diferentes graus de “sintomas fibromiálgicos” quando comparados a indivíduos jovens16.

Muitos foram os seus estudos de prevalência de FM, mas a grande maioria abordando principalmente a população onde se observa maior frequência daquela doença; entre 30 e 60 anos17. Considerando-se a população brasileira, mais um fato deve ser levado em conta: aqueles estudos de prevalência ocorreram em países com características diferentes das do presente estudo.

As casuísticas mais frequentes de FM na população são encontradas no programa The community Oriented Program for control of Rhreumatic Disease (COPCORD) criado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Liga Internacional das Associações de Reumatologia (ILAR). Contudo, os estudos envolvidos neste programa abordam grandes intervalos de idades e diversas doenças reumáticas, assim, por tais diversidades ficam comprometidos os resultados de prevalência de FM, especificamente em idosos. E também, dentre aqueles, apenas o estudo brasileiro discriminou especificamente a população idosa. Neste último, foi encontrada prevalência de FM de 1,9% em indivíduos mais idosos; faixa etária de 55 a 74 anos18.

Estudo americano com maior especificidade para a FM encontrou prevalência de 5,4% para idosos; faixa etária acima de 60 anos19. Em estudo francês a prevalência encontrada foi de 2,8% e 4,1%; faixas etárias de 65 a 74 anos e 75 a 84 anos, respectivamente20.

Pouco se discutiu nos estudos já publicados sobre as características associadas à FM em idosos, assim, não se sabe se as variáveis étnicas, culturais e/ou ambientais diferiram nas populações idosas abordadas. Em geral, há sempre um predomínio do gênero feminino, o que por sua vez o colocaria como fator predisponente de dor, pautado em fatores biológicos, hormonais e sociais.

Atualmente há dois diferentes critérios diagnósticos para a FM. Segundo o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), cujos critérios são internacionalmente reconhecidos, há requerimento da presença de dor difusa por três meses ou mais e a presença de 11 de 18 pontos dolorosos; os tenders points (áreas anatômicas de excesso de sensibilidade dolorosa à palpação, sendo tipicamente áreas de inserções de músculos e tendões)21. E mais recentemente, fala-se sobre os critério segundo Wolfe e col.22, que requerem a presença de 4 ou 5 regiões dolorosas, e vários sintomas relacionados como, principalmente, alteração cognitiva, fadiga, distúrbio do sono e depressão. O que estimulou as discussões sobre os recentes critérios formulados foram as determinações dos pontos dolorosos, que são muito subjetivas e variam conforme o examinador e a ocasião.

Alguns pacientes são capazes de identificar alguns fatores que precipitam ou agravam o seu quadro, e entre eles, os quadros virais, traumas físicos e psíquicos, mudanças climáticas, sedentarismo e ansiedade. Em geral, além da dor persistente, a maioria exibe fadiga14, além de outras queixas, entre elas: distúrbios do sono; cefaleia de caráter tensional ou do tipo enxaqueca, cólon irritável, fenômeno de Raynaud, edema subjetivo de partes moles, dificuldade de concentração, boca e olhos secos, palpitação, parestesias em membros superiores e/ou inferiores, sensibilidade a alguns alimentos e a algumas medicações, depressão e/ou histórico de depressão23. Certas doenças apresentam muitas semelhanças com a FM.

Estudo que comparou 31 indivíduos em que o início da FM se deu após os 60 anos de idade, e outros 63 em que o seu início foi antes dos 60 anos, encontrou-se que em 40% deles havia sido diagnosticado incorretamente a artrite reumatoide ou a polimialgia reumática17. Esses indivíduos submeteram-se ao uso de corticosteroides orais, fato que representa um grande problema especialmente para a população idosa. Ainda nesse estudo, uma importante observação foi que o reconhecimento da FM somente se deu em 17% dos idosos com aquela condição.

Com o envelhecimento os sintomas de FM parecem ser exclusivos. Os mais jovens referem dor como o mais grave dos seus sintomas enquanto os idosos referem mais fadiga, inchaço e depressão16. Em idosos são menos frequentes as cefaleias, o autorrelato de ansiedade e tensão, o agravamento dos sintomas por fator climático, esforço mental ou por distúrbio do sono16. Os idosos podem até ser menos sintomáticos que adultos de meia-idade, como mostrou estudo recentemente publicado24, contudo, ainda se nota importância no quadro clínico.

Quanto ao tratamento da FM em idosos, continuam sendo muito úteis as reduções sensoriais nociceptiva periférica; particularmente nos músculos, as melhorias ou prevenções da sensibilização central, e as abordagens dos efeitos negativos associados, particularmente a depressão. Nos estudos envolvendo a eficácia terapêutica farmacológica, especificamente em idosos, grande importância recai, além da eficácia, na tolerabilidade e na presença de comorbidades. Os tratamentos para os indivíduos idosos devem ser adaptados para atender às suas necessidades exclusivas, levando-se em conta a saúde individual.

O tratamento farmacológico inclui algumas classes medicamentosas. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) parecem apresentar efeito sinérgico quando combinados a medicações que atuam no sistema nervoso central, contudo, nos idosos deve-se ter mais cautela.

Os antidepressivos são os fármacos de escolha, podendo melhorar, além da dor, o sono, a depressão, o estresse e a ansiedade. Dentre esses, principalmente os tricíclicos25; amitriptilina e nortriptilina, contudo, também devem ser utilizados com cautela nos idosos por causa dos seus efeitos adversos. Estão mais em foco os inibidores de dupla ação, com evidências para a duloxetina. Estudo multicêntrico abordando também idosos com FM, mas com média de idade 49 anos, a duloxetina por 12 semanas melhorou consideravelmente a intensidade da dor, a rigidez e a QV das mulheres26.

Também podem ser utilizados os antiepiléticos como a gabapentina27, pregabalina28, topiramato, carbamazepina e a lamotrigina. Estudo recente utilizando a duloxetina e pregabalina, com duração por 12 meses, também envolvendo idosos, mas com média de idade de 50 anos, mostrou diferentes padrões de dosagens para cada fármaco29. Neste, a dose média diária de duloxetina esteve relativamente mais estável ao longo do tempo, enquanto que com a pregabalina houve significativo aumento de dose durante o período, com a dose média diária de 55,6 mg/pessoa para a duloxetina e de 195,7 mg/pessoa para a pregabalina, e isto implicou em maiores custos para a pregabalina.

Bloqueadores neuromusculares, como a ciclobenzaprina30, o carisoprodol e a tizanidina; também configuram no arsenal terapêutico, assim como os agonistas dopaminérgicos.

Quanto à terapia não farmacológica, essa de destacada importância, o aspecto chave seria a educação do paciente, que se deve dar por meio de esclarecimentos da doença. Os exercícios, nas diferentes modalidades são obrigatórios. Treinamento de resistência, particularmente, em pacientes idosos, vem sendo uma área de grande interesse devido aos vários benefícios funcionais à saúde31. Os exercícios físicos devem ser muito bem orientados, caso contrário poderia oferecer riscos aos idosos, pois fatores como a idade, grau de condicionamento físico, intensidade do exercício e condições associadas determinam resultados favoráveis ou não12. A terapia cognitivo-comportamental, yoga e massagens dos mais variados tipos podem trazer alívio sintomático32. A acupuntura tem conseguido resultados na FM, mas por curto período.

Em suma, o tratamento da FM, até o momento, é sintomático, devendo ser multidisciplinar com as associações de terapias farmacológicas e não farmacológicas, valorizando-se as terapias multimodais.

O diagnóstico de polimialgia reumática em idosos realmente pode ter vários diferencias (Tabela 1)33, assim, se deve ficar atento, pois um tratamento errôneo  com corticoide; medicação de eleição na polimialgia reumática pode trazer sérios prejuízos, especialmente tratando-se de um idoso. Pequenas elevações no VHS são comuns na população geriátrica, e geralmente sem significado clínico. Atualmente vem sendo de auxílio nos diagnósticos diferencias da polimialgia reumática o ultrassom de ombros, o qual demonstra com frequência bursite subacromial/subdeltoideana bilaterais34,35. Este último tem alta sensibilidade e especificidade para a polimialgia reumática, e já foi sugerido como um novo critério para o diagnóstico, uma vez que também se encontra alterado tanto em casos com VHS elevada ou normal35.

Tabela1_SindromeApós o diagnóstico correto e tratamento clínico orientado e seguido corretamente, observou-se melhora significativa do quadro.

Respaldado pela revisão da literatura, a terapia multimodal da dor é muito eficaz, e se baseia na premissa de que sempre que for possível devem ser associados fármacos e técnicas que tenham efeitos sinérgicos, relacionados à farmacocinética e/ou farmacodinâmica, no alívio da dor. Isto permitiria o uso mais racional, com menores doses dos fármacos, e menos efeitos colaterais. Em relação ao programa de autogerenciamento em dor36 adotado no caso clínico foi muito importante no tratamento analgésico, que objetivou reduzir a dor, melhorar o humor e o funcionamento psicossocial da paciente. Também, houve contribuição da terapia farmacológica com a prescrição de analgésicos opioide como o tramadol, e não opioide como o clonixinato de lisina, esse último com comprovação de eficácia analgésica e tolerabilidade em idosos37, e prescrição da duloxetina, um fármaco modulador de dor.

A abordagem da SAD em idosos ainda é um grande desafio. No presente caso, a paciente submeteu-se a um curso prolongado com corticosteroide, o que representou, no mínimo, um grande problema para ela, como um significativo aumento no risco de fraturas.

É muito importante o reconhecimento da SAD nos idosos, sabendo-se que nos indivíduos mais jovens a dor é o mais grave dos sintomas, enquanto que nos idosos são mais referidos fadiga, inchaço, e depressão17. E também, nesses são menos frequentes as queixas de dor de cabeça crônica, autorrelato de ansiedade e tensão, agravamento de sintomas por fator climático, esforço mental ou por distúrbio do sono. Em virtude do grande sofrimento e prejuízo funcional que a SAD pode acarretar, deverá ser chamada a atenção dos profissionais da saúde o rol de diagnósticos possíveis frente aos idosos com dores difusas. Atualmente, até mesmo outros aspectos têm sido estudados em relação às dores difusas, como o aspecto de destacada importância no envelhecimento que é a velocidade do processamento psicomotor. Estudo encontrou associação entre a dor crônica generalizada e a lentificação na velocidade do processamento cognitivo em idosos de comunidade38.

Assim, a SAD não pode ser tratada com menosprezo em idosos, devendo-se captar todas as atenções no diagnóstico e tratamento, buscando-se alívio dos sintomas que possam comprometer o envelhecimento bem sucedido. Há grandes possibilidades de melhora sintomática, funcional, e na QV dos idosos com SAD ao se atentar para os seus diagnósticos diferenciais, e ao se introduzir terapêuticas adequadas.

CONCLUSÃO

A SAD em idosos ainda é pouco diagnosticada, apesar da grande importância clínica de suas repercussões, principalmente tratando-se do espectro da FM, a qual apresenta características peculiares nos pacientes. A melhora clínica significativa no caso clínico apresentado implicou em considerar os vários diagnósticos diferenciais, e orientação para terapia multimodal.

REFERÊNCIAS

1. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Pública 1997;31(2):184-200.

2. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984;18(3):299-314.

3. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a unified concept for fibromyalgia and other similar maladies. J Indian Rheum Assoc 2000;8(1):27-33.

4. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum 2007;36(6):339-56.

5. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008;37(6):339-52.

6. Perl E, Graham-Kenan S. Causalgia: sympathetically-aggravated chronic pain from damaged nerves. Pain Clinical Updates 1993;(4):1.

7. Gerwin RD, Dommerholt J, Shah JP. An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation. Curr Pain Headache Rep 2004;8(6):468-75.

8. Yunus MB. Psychological aspects of fibromyalgia syndrome: a component of the dysfunctional spectrum syndrome. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8(4):811-37.

9. Mourão AF, Blyth FM, Branco JC. Generalised musculoskeletal pain syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(6):829-40.

10. Chase TN, Murphy DL. Serotonin and central nervous system function. Annu Rev Pharmacol 1973;13:181-97.

11. Schwarz MJ, Späth M, Müller-Bardorff H, et al. Relationship of substance P, 5-hydroxyindole acetic acid and tryptophan inserum of fibromyalgia patients. Neuro Sci Lett 1999;259(3):196-8.

12. Costa EDGMM. Síndromes de Amplificação Dolorosa. Einstein 2008;6(Suppl 1):S151-6.

13. Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38(1):19-28.

14. Bennett JA, Stewart AL, Kayser-Jones J, et al. The mediating effect of pain and fatigue on level of functioning in older adults. Nurs Res 2002;51(4):254-65.

15. Cunha LL, Mayrink WC. Influência da dor crônica na qualidade de vida em idosos. Rev Dor 2011;12(2):120-4.

16. Yunus MB, Holt GS, Masi AT, et al. Fibromyalgia syndrome among the elderly. Comparison with younger patients. J Am Geriatr Soc 1988;36(11):987-95.

17. Neumann L, Buskilla D. Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Head Rep 2003;7:362-68.

18. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J Rheumatol 2004;31(3):594-7.

19. Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38(1):19-28.

20. Bannwarth B, Blotman F, Roué-Le Lay K, et al. Fibromyalgia syndrome in the general population of France: a prevalence study. Joint Bone Spine 2009;76(2):184-7.

21. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33(2):160-72.

22. Wolfe F, Clauw AJ, Fitzcharles AM, et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care Res 2010;62(5):600-10.

23. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition. JAMA 1987;257(20):2782-7.

24. Shillam CR, Dupree Jones K, Miller L. Fibromyalgia symptoms, physical function, and comorbidity in middle-aged and older adults. Nurs Res 2011;60(5):309-17.

25. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A randomized, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986;29(11):1371-7.

26. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50(9):2974-84.

27. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;16;(3):CD007938.

28. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52(4):1264-73.

29. Sun P, Zhao Y, Zhao Z, et al. Medication dosing patterns associated with duloxetine and pregabalin among patients with fibromyalgia. Curr Med Res Opin2011;27(9):1793-801.

30. Bennett RM, Gatter RA, Campbell SM, et al. A comparison of cyclobenzaprine and placebo in the management of fibrositis. A double-blind controlled study. Arthritis Rheum 1988;31(12):1535-42.

31. Valkeinen H, Häkkinen K, Pakarinen A, et al. Muscle hypertrophy, strength development, and serum hormones during strength training in elderly women with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2005;34(4):309-14.

32. Oliveira RDR, Petean FC, Louzada-Júnior P. Fibromialgia. Rev Bras Med 2010;67(12):31-6.

33. Scotton AS. Souza VA, Fraga RO, et al. Fibromialgia. Rev Bras Med 2010; 67(7):221-7.

34. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatic: a case-control study. J Rheumatol 2001;28(5):1049-55.

35. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Inflamed shoulder structures in polymyalgia rheumatica with normal erythrocyte sedimentation rate. Arthritis Rheum 2001;44(5):1155-9.

36. Santos FC, Souza PMR, Nogueira SAC, et al. Programa de autogerenciamento da dor crônica no idoso: estudo piloto. Rev Dor 2011;12(3):209-14.

37. Santos FC, Souza PMR, Toniolo Neto J, et al. Tratamento da dor associada à osteoartrite de joelho em idosos: um estudo randomizado duplamente encoberto com clonixinato lisina. Rev Dor 2011;12(1):6-14.

38. Lee DM, Pendleton N, Tajar A, et al. Chronic widespread pain is associated with slower cognitive processing speed in middle-aged and older European men. Pain 2010;151(1):30-6.